Diagnóstico Prenatal de Anomalías Cromosómicas

Translucencia nucal

Concepto y fisiopatología

La translucencia nucal (TN) es un acúmulo fisiológico y transitorio de líquido en la región de la nuca fetal, a nivel del tejido celular subcutáneo y que es consecuencia del normal desarrollo linfático.


El grosor de esta colección no es estable e invariable sino que se incrementa con la edad gestacional en el primer trimestre. De esta manera tan sólo un 4.6% de los fetos exhiben una TN ≥2.5 mm en la 10 semana mientras que en la 14 lo presentan un 8.7%. Dado que el máximo valor de este grosor suele alcanzarse entre la 11 y la 14 semana, se ha propuesto esta edad gestacional como el momento óptimo para su valoración.


El incremento en el grosor de la TN se ha relacionado con una amplia variedad de anomalías cromosómicas o estructurales y la heterogeneidad de estas condiciones sugiere que puede existir más de un mecanismo subyacente para explicar este hallazgo.

Se desconoce el mecanismo preciso que explica la presencia de la TN en fetos cromosómicamente normales como anormales ni tampoco el motivo por el que tanto en unos como en otros se produce la resolución espontánea después del diagnóstico.

Las colecciones patológicas en esa zona podrían ocurrir por diferentes mecanismos:

• Displasia congénita del sistema linfático con alteración de su comunicación con la vena yugular interna


• Fallo cardiaco asociado a cardiopatía congénita.


• Congestión venosa en la región cefálica por hernia diafragmática o displasias esqueléticas.


• Anomalías del colágeno.


• Eficacia para el cribado de anomalías cromosomáticas.


• Anomalías del colágeno.

Metodología

Desde el punto de vista metodológico, la estandarización de la técnica debe ser obligatoria para que los resultados sean reproducibles y comparables y para incrementar la tasa de detección.

La TN debe medirse en un plano sagital, con el feto en posición indiferente (ni en extensión ni en flexión, evitando la rotación de la columna), entre la parte más externa del hueso occipital y la parte interna de la piel de la zona nucal, expresado en décimas de milímetro. El abordaje puede ser transvaginal o transabdominal, ampliando la imagen en esta zona de modo que el polo cefálico ocupe un 75% de la pantalla, ampliación que permite mejorar la resolución de la medición (imagen 1 y 2).

La misma técnica debe emplearse también para la valoración de la TN en gestaciones múltiples, aunque la técnica es en general más compleja.

Así mismo es recomendable realizar una primera valoración morfológica precoz del embrión que incluya el polo cefálico, tronco y extremidades.

Reproductibilidad

Una crítica potencial al cribado ecográfico mediante la TN es que requiere no sólo operadores entrenados sino que también puede estar sujeta a una variabilidad operador dependiente. Varios grupos investigadores han referido que la reproductibilidad de la prueba es elevada y se ha confirmado que tanto la variabilidad intra como interobservador es escasa con diferencias inferiores a 0.5mm en el 95% de los casos.

En ocasiones es difícil obtener una buena imagen para la medición de la TN debido a una mala transmisión ecográfica por obesidad de la paciente o por la presencia de cicatrices abdominales, o a una posición fetal inadecuada persistente para la vía abdominal o a la escasa maniobrabilidad del transductor vaginal. La combinación de la vía abdominal y la vaginal puede obtener una medición adecuada en casi el 100% de los casos.

Eficacia para el cribado de anomalías cromosómicas

En la actualidad se dispone de numerosos estudios prospectivos que han examinado la eficacia de la medición de la TN en el cribado de la trisomía 21. Aunque los datos varían en los distintos estudios debido al uso de distintos puntos de corte ( ≥ 2.5mm, ≥ 3mm, ≥ percentil 95), todos reflejan elevados índices de detección con una tasa global del 77% para un 5% de falsos positivos. En todos los grupos las cromosomopatías más frecuentes fueron las de los pares 13, 18 y 21, seguidas por la monosomía X0. El riesgo de alteración cromosómica aumenta a medida que se incrementa el grosor de la TN, así en los casos con TN de 3mm se encuentra un 8.1% de aneuploidía, con 4mm un 34.3%, con 5mm el 51.2%, con 6mm el 57.1%, con 7mm el 88.2%, con 8mm el 53.8% y con 9mm el 83.3%. Expresado de otra manera, en caso de TN <3mm el riesgo de aneuploidía es 5 veces inferior al esperado por la edad materna, para un valor de 3mm el riesgo se multiplica por 4, para un valor de 4mm se multiplica por 20, con 5mm se multiplica por 26 y si es superior a 5.5 mm el riesgo se multiplica por 41.

Todos los estudios sobre la distribución de la TN concuerdan en que el grosor de esta aumenta con la edad gestacional determinada por la medición del CRL (longitud craneo-nalgas). Es por esto que muchos autores sugieren una mejora de la efectividad cuando se utiliza un punto de corte progresivo y variable según la edad gestacional (percentil 95), en lugar de un valor fijo.

Asociación con anomalías estructurales

Múltiples anomalías estructurales y síndromes genéticos se han asociado con un aumento en el grosor de la TN. La incidencia de malformaciones fetales severas en fetos cromosómicamente normales con una TN ≥3.5 mm se estima en un 10 % frente a un 2% en fetos con TN normal. La mayoría de estos síndromes son esporádicos y tienen una baja prevalencia. Los casos referidos en la literatura abarcan un espectro extraordinariamente amplio que incluye anomalías estructurales (cardiopatías congénitas, displasias esqueléticas, hernia diafragmática…) o síndromes genéticos.

Los defectos cardiacos se cuentan entre las anomalías congénitas más frecuentemente asociadas a una TN aumentada. En estos fetos la incidencia de cardiopatías mayores asciende a un 1.7% y se incrementa con el grosor de la TN, de 0.5% cuando esta es entre 2.5-3.4mm a un 23% cuando es ≥5.5 mm. Estos hallazgos sugieren que la TN puede representar un marcador útil para el cribado de cardiopatías congénitas.

Asociación con aumento de la pérdida gestacional y de la morbimortalidad perinatal

Se ha descrito un aumento en la tasa de pérdidas gestacionales en los fetos con TN aumentada y entre los inconvenientes del cribado precoz mediante la TN se señala las consecuencias del traslado del diagnóstico hacia etapas precoces de la gestación de fetos aneuploides que estarían destinados a abortar dada su elevada letalidad intrauterina. Este riesgo es proporcional al grosor de la TN y se estima en un 5% para una TN inferior a 3.4mm, del 30% para una TN entre 3.5 y 4.4mm, del 50% para una TN entre 4.5 y 5.4mm y del 80% para una TN mayor de 5.5mm.

La TN también se ha asociado a un aumento en la letalidad fetal en fetos cromosómicamente normales y con ausencia de anomalías estructurales encontrando un aumento en la tasa de abortos espontáneos, que se correlaciona con el grado de incremento en la TN. Excepto por esta variable, el pronóstico perinatal de estos fetos es tranquilizador, no objetivando un aumento en el riesgo de otras complicaciones durante la gestación.

Cribado en gestaciones gemelares

Una aplicación de particular utilidad de la TN es la que se refiere al cribado de aneuploidías en gestaciones múltiples, ya que en estos casos el cribado bioquímico es menos preciso. En caso de que tan sólo uno de los fetos se demuestre afectado, el método permite la identificación del mismo y la interrupción selectiva de la gestación.

Otra posible utilidad de la TN en las gestaciones gemelares es la identificación de gestaciones monocoriales destinadas a desarrollar síndrome de transfusión feto-fetal. La prevalencia de una TN superior al p95 y la diferencia interfetal de la TN son significativamente más altas en las gestaciones que desarrollan una TFF.